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關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合內(nèi)熱針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

摘要：目的 分析探討關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合內(nèi)熱針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 將收治的40例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，觀察組20例采用關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合內(nèi)熱針療法進(jìn)行治療，對照組20例采用關(guān)節(jié)腔灌洗進(jìn)行治療，分別記錄2組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、HSS功能評分，并予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 2組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、HSS功能評分均較治療前有所改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；觀察組患者治療后HSS功能評分的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合內(nèi)熱針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單用關(guān)節(jié)腔灌洗治療。關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)腔灌洗；內(nèi)熱針

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性或破壞，伴有局部骨質(zhì)增生為主要病理變化的退行性關(guān)節(jié)病。該病始發(fā)部位在關(guān)節(jié)軟骨，在老年人發(fā)病率最高，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等臨床表現(xiàn)為主，60歲以上人群患病率為50%，75歲以上的人群達(dá)80%。如何減緩本病的發(fā)展，減輕患者的痛苦，改善其生存質(zhì)量，已成為目前臨床治療研究的重點(diǎn)。骨關(guān)節(jié)炎國際研究學(xué)會( Osteoarthritis Research Society International,OARSI) 在最新版治療指南中強(qiáng)調(diào)“推薦藥物和非藥物聯(lián)合治療方法，對乙酰氨基酚和非甾體類消炎止痛藥是治療的首選藥物，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因、軟骨素則被認(rèn)為無確定的治療作用，但對乙酰氨基酚和非甾體類消炎止痛藥不良反應(yīng)明顯，大多不能長期應(yīng)用，尤其對于胃腸道的影響，常使患者不能耐受而終止治療”[1]。為了盡量減輕長期服用上述藥物所造成的不良反應(yīng)，筆者所在科室采用關(guān)節(jié)腔灌洗結(jié)合內(nèi)熱針療法綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，顯示臨床療效較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料 

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X射線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵30min;⑥有骨摩擦聲。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或① +③+⑤+⑥條者，即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎[2]。

1.2 一般資料 選擇2016年4—12月我院診治的40例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為觀察組20例和對照組20例。觀察組20例中，男5例，女15例；年齡( 58.65±8.65) 歲；病程3.1~13 個(gè)月，平均 6.8個(gè)月。對照組20例中，男4例，女16例；年齡(60.43±7.35)歲；病程3.4～14.5個(gè)月，平均 7.3個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1 觀察組 對患者采用關(guān)節(jié)腔灌洗+內(nèi)熱針療法聯(lián)合進(jìn)行治療。①關(guān)節(jié)腔灌洗治療：a.患者取仰臥位，患膝下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲角度30°~40°。b.穿刺點(diǎn)定位：選擇余骨內(nèi)上緣、外下緣的關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)，用記號筆標(biāo)記。c.活力碘消毒后鋪無菌巾，以1%利多卡因注射液在上述標(biāo)記點(diǎn)處行局部浸潤麻醉。d.以8號注射針頭各一枚在以上2個(gè)標(biāo)識點(diǎn)處行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，穿刺成功后，將500mL.高懸的生理鹽水利用輸液器(進(jìn)液管)連接在內(nèi)上緣穿刺的針尾處，將鹽水灌注至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再用另一輸液器(出液管)連接外下緣穿刺的針尾處，將膝關(guān)節(jié)腔灌洗液導(dǎo)出至放置在低處的引流瓶內(nèi)。行膝關(guān)節(jié)腔灌洗時(shí)，先將出液管的流速調(diào)節(jié)器關(guān)閉，把膝關(guān)節(jié)上方的進(jìn)液管打開，將生理鹽水灌入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，待關(guān)節(jié)腔充盈，關(guān)節(jié)間隙得以擴(kuò)張后，再將上方的進(jìn)液管關(guān)閉，把出液管的流速調(diào)節(jié)器打開，將灌洗液快速放出，如此進(jìn)行多次，直到?jīng)_洗出的灌洗液變得清亮為止。每次灌洗治療視患者病情輕重，使用1500~2000mL生理鹽水。e.灌洗治療結(jié)束后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘存的少量液體用注射器抽出，拔出穿刺針，將穿刺部位用活力碘棉簽消毒，貼上無菌創(chuàng)可貼，外面包裹無菌棉墊后再以彈力繃帶包扎加壓，防止滑膜繼發(fā)腫脹或滲出。治療時(shí)間：以上關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)，每周1次，2次為1個(gè)療程。②內(nèi)熱針治療：在關(guān)節(jié)腔灌洗后2~3d，觀察穿刺點(diǎn)已基本愈合后即開始治療。a.患者取仰臥位，患膝下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲30°~40°。b.常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等一般生命體征。c.體表定位：暴露施術(shù)部位，結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，在局部尋找最敏感的壓痛區(qū)域，或根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)選擇常見病變區(qū)域作為進(jìn)針范圍，在進(jìn)針區(qū)每間隔1cm選擇一個(gè)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，注意避開大血管和神經(jīng)走行部位，并以記號筆標(biāo)記。d.活力碘消毒后鋪無菌巾，以1%利多卡因注射液在上述標(biāo)記點(diǎn)處行局部浸潤麻醉。e.操作人員戴無菌手套，手持內(nèi)熱針的針體在上述進(jìn)針點(diǎn)，垂直于皮膚快速刺入，依次穿過皮膚、皮下組織，依據(jù)針尖所受到的阻力感以及針體刺入的深度判斷確認(rèn)擬松解部位，達(dá)到目標(biāo)組織處向其周圍通透松解后留針。依法進(jìn)行下一針操作，所有針刺完畢后在針尾處加熱20min,溫度控制在42～45℃范圍，治療過程中反復(fù)詢問患者對局部溫度的感覺，以能夠耐受為度，以免造成燙傷。治療結(jié)束后拔出內(nèi)熱針，予以活力碘消毒，用無菌紗塊壓迫針眼止血，局部冰敷10min。術(shù)畢，囑患者平臥休息30min,觀察患者生命體征平穩(wěn)，局部無紅腫出血后，以平車送回病室。囑患者3d內(nèi)保持針眼處清潔、干燥，配合局部照射脈沖激光、紫外線，以預(yù)防感染，促進(jìn)針眼愈合。治療時(shí)間：每2周1次，2次為1個(gè)療程，視病情治療1~2個(gè)療程。

1.3.2對照組 對患者采用關(guān)節(jié)腔灌洗的方法進(jìn)行治療，其治療方法同觀察組關(guān)節(jié)腔灌洗操作。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后1個(gè)月，由同一個(gè)醫(yī)師分別詳細(xì)記錄2組患者膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、局部疼痛、站立行走能力、肌力、屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)評定，以保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性。記錄2組患者治療前后的ROM,以評價(jià)膝關(guān)節(jié)屈曲障礙程度；記錄治療前后患膝處于負(fù)重5min時(shí)的VAS評分，以評估膝關(guān)節(jié)疼痛的水平；采用HSS功能評分(84分以上為優(yōu)，70～84分為良，60~69分為中，60分以下為差，得分越高則表明關(guān)節(jié)功能越好)評定膝關(guān)節(jié)治療前后的整體功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析上述所記錄的數(shù)據(jù)，使用配對樣本的/檢驗(yàn)對同一種治療方法治療前后膝關(guān)節(jié)各個(gè)觀察指標(biāo)之間的差異進(jìn)行分析；使用 Ridit 檢驗(yàn)分析2 組患者膝關(guān)節(jié)功能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果


2 結(jié)果 

2.1 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、VAS評分、HSS功能評分比較 2組患者治療后膝關(guān)節(jié)ROM、 VAS評分、HSS功能評分均較治療前明顯改善( P均＜0.05),且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均＜0.05) 。見表 1。

2. 2 2組療效比較 觀察組優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05) 。見表 2。

討論


3 討論

WHO(世界衛(wèi)生組織)預(yù)測，2016年中國骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)已超過1億，是世界上骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)最多的國家。以往對本病的基礎(chǔ)研究及臨床治療的重點(diǎn)均主要著眼于膝關(guān)節(jié)的骨性改變以及繼發(fā)的滑膜炎癥。關(guān)節(jié)腔灌洗是常用的一種治療方法，可以部分清除關(guān)節(jié)內(nèi)的小游離體、脫落的滑膜、軟骨碎屑等，幫助減輕關(guān)節(jié)軟骨表面的磨損，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎片引起的炎癥反應(yīng)[4]；可擴(kuò)張關(guān)節(jié)滑膜皺壁，改善關(guān)節(jié)滑膜的血供，引流變性的關(guān)節(jié)液，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力；通過關(guān)節(jié)灌洗可減少滑膜液中組胺、5-輕色胺和其他炎性介質(zhì)的濃度，幫助減輕關(guān)節(jié)滑膜的炎癥，可以調(diào)整關(guān)節(jié)液滲透壓，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的酸堿度，補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)正常的滑液分泌，因此治療本病具有一定的效果[5]。

近年來在本病發(fā)病因素的相關(guān)研究中，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者逐步認(rèn)識到了關(guān)節(jié)生物力學(xué)因素在本病的發(fā)病過程中所產(chǎn)生的重要作用，圍繞著關(guān)節(jié)生物力學(xué)的基礎(chǔ)研究所取得的進(jìn)展已經(jīng)為臨床治療本病帶來了新的思路。已有的研究表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是膝周軟組織的損傷，由于軟組織的損傷造成了關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)軟骨細(xì)胞過度凋亡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變加快，從而加速了本病的發(fā)生[6]。

內(nèi)熱針療法從傳統(tǒng)針灸技術(shù)中衍變而來，它具有集熱療與針刺特定臉穴刺激于一體的作用，借助恒溫加溫裝置，通過針身將熱力均勻傳導(dǎo)至病變部位，給人體以溫?zé)嵝源碳ぁ?nèi)熱針療法能夠松解并修復(fù)痙攣?zhàn)冃缘募∪饨M織，改善局部血液循環(huán)，調(diào)整肌筋膜張力，幫助消除無菌性炎癥，促成肌細(xì)胞再生和再血管化，從而使肌肉及筋膜痙攣缺血的情況得以改善，從而在修復(fù)膝周軟組織損傷的基礎(chǔ)上調(diào)整膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡[7-8]。

張文玉[9]等研究表明，內(nèi)熱針療法可以改善關(guān)節(jié)僵直患者的局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管的舒縮活動及皮膚溫度的變化，加快局部炎癥滲出的吸收，促進(jìn)新陳代謝。楊志麗[10]等和高謙[11]等研究后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針療法能夠降低炎癥血管的通透性，提高血管的屏障功能，減輕病灶部位的炎癥水腫，改善局部循環(huán)，有助于無菌炎癥的吸收，從而有效地減輕疼痛，促使受損組織細(xì)胞的修復(fù)和再生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“膝為筋之府”。膝關(guān)節(jié)周圍有眾多的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等軟組織包繞，急性損傷及慢性勞損均可造成膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，引起關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，繼而引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)囊肥厚、骨質(zhì)增生等病變，因“傷筋而損骨”，“損骨”以后又可加重關(guān)節(jié)的力學(xué)失衡，形成兩者之間的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致了膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以,膝周軟組織損傷引發(fā)的關(guān)節(jié)力學(xué)失衡是本病發(fā)病的重要因素，而且在本病的發(fā)展過程中起著重要的作用[12]。就本病的治療而言，內(nèi)熱針治療主要在膝周股四頭肌及余腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶、鵝足滑囊、髕下脂肪墊等位置尋找治療點(diǎn)，通過“以針代刀”的方式進(jìn)行松解剝離，達(dá)到舒筋、柔筋的目的；同時(shí)通過對針體的加熱而將熱力均勻傳導(dǎo)至病變部位，給局部病變組織以溫?zé)嵝源碳ぃ纳凭植垦h(huán)，幫助消除局部無菌性炎癥，修復(fù)病變的軟組織，從而改變膝周軟組織損傷對膝關(guān)節(jié)造成的異常應(yīng)力，恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，通過矯正“傷筋”而“正骨”，達(dá)到“骨正筋柔”“筋骨同治”的目的。

本課題組整合文獻(xiàn)研究及國內(nèi)外研究成果，將關(guān)節(jié)腔灌洗、內(nèi)熱針療法運(yùn)用到膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療過程中。一方面通過關(guān)節(jié)腔灌洗清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎屑和致炎物質(zhì)，并通過擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊解除關(guān)節(jié)滑膜的折皺，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，幫助消除關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)炎癥；另一方面利用內(nèi)熱針“以針代刀”的治療優(yōu)勢，發(fā)揮其松解粘連、改善循環(huán)的特殊療效，幫助消除局部無菌性炎癥，有效減輕疼痛，修復(fù)病變的軟組織，調(diào)整關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。通過上述方法聯(lián)合運(yùn)用，一方面解決了本病患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的問題，另一方面又解決了膝周軟組織的病變，從而發(fā)揮了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療本病注重“筋骨并重”(軟組織與骨均受重視)，“內(nèi)外兼治”(關(guān)節(jié)內(nèi)外兼顧治療)的特色，收到了較好的臨床療效，值得在臨床中推廣使用。

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