日本高清无码视频,JLZZ大全高潮多水老师,人人妻人人澡人人爽,狠狠色噜噜狠狠狠狠7777米奇

早在古希臘時期，希波克拉底就曾提出，人體內存在四種體液：水、粘液、黑膽汁、黃膽汁，不同的疾病可能是由于體內某種體液過多所致，因而出現(xiàn)了所謂的“放血療法”。而血漿置換（TPE）因其“去其有余，補其不足”的基本機制，常常被戲稱為“放血療法”

一直以來，我們都在談血漿置換的適應證，包括各種免疫性疾病、肝功能衰竭等等。今天我們拋開適應證，聊一聊關于血漿置換的一些基本理論。

為什么要做血漿置換？

1、致病物質通過常規(guī)治療無法清除；

2、臨床常見的 CRRT 膜材截留分子量多在 30-40kD 左右，對于分子量大于 100kD 的免疫復合物大分子束手無策；

3、致病物質半衰期很長、自身代謝吸收非常緩慢，且此類物質在體內長時間蓄積對于患者的治療非常不利，故需要一種快速的清除手段，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件。

綜上，血漿置換技術在臨床實踐中不可或缺。

血漿置換，究竟做多少量？

人體血漿容量估計 EPV（ml）：

EPV = ( 1 - HCT ) * ( b + c * 體重 )

* 常數(shù) b：男性=1530，女性=864；

* 常數(shù) c：男性=41，女性=47.2；

如果認為上面的公式太復雜，則可以進行簡單的臨床估算： EPV = 體重(kg) * 35ml/kg，如果患者血液比較稀釋，則乘以 40ml/kg。

有研究顯示，置換 1 個人體血漿總量的液體，目標物質的清除率則為 50%；置換 1.3 個血漿總量液體，清除率為 72%，置換 2 個則清除率約為 84%，故目前臨床常常建議置換 1.3 個血漿總量液體。

如何選擇置換液？

1、人體白蛋白（HSA）

最常用的置換液種類，沒有感染病毒及變態(tài)反應的風險，但缺乏凝血因子及免疫球蛋白。濃度為 5% 的白蛋白可提供比較理想的血漿滲透壓，一般交換量要限制在 2L 以內。HSA 內鈉離子水平在 145mmol/L 左右，鉀離子則低于 2mmol/L，在臨床中應注意補充。因為缺乏凝血因子，所以應與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用。

2、新鮮冰凍血漿（FFP）

含有正常血液中的所有非細胞成分，不會引起凝血障礙或免疫球蛋白丟失。但同時也有自身的缺點，容易引起變態(tài)反應，所以建議在使用時預防給予苯海拉明等藥物。同時，因新鮮冰凍血漿內含有枸櫞酸保存液，大量使用會引起代謝性堿中毒及低鈣血癥。如果同時使用枸櫞酸抗凝，則應注意調整枸櫞酸用量，監(jiān)測血鈣濃度。因為 FFP 來自他人，所以也存在著感染 HBV、HCV 甚至 HIV 的風險，這需要在使用前與患者及家屬進行充分溝通。因為醫(yī)院血漿庫存有限的原因，F(xiàn)FP 常與 HSA 聯(lián)合使用。但對于血栓性血小板減少性紫癜和溶血性尿毒癥（TTP/HUS）來說，全部使用 FFP 效果好。

3、血漿代用品：

右旋葡萄糖苷及羥乙基淀粉，目前臨床使用較少，且后者因 2013 年德國 Boldt 教授學術造假事件后，更加不推薦使用。

血漿分離技術知多少？

臨床應用的血漿分離技術包括離心式血漿分離以及膜式血漿分離。

1、離心式

顧名思義，是利用血液中各種成分比重的差異，通過離心分層來達到分離血漿的目的。

2、膜式血漿分離

主要通過血漿分離器上的微孔結構將血液中的有形成分從血漿中分離，是目前臨床上最主要的血漿分離模式，其主要影響因素有：血流速度、膜面積大小、跨膜壓等，后續(xù)內容我們主要基于膜式血漿分離來進行探討。

通常來說，我們進行血漿置換的目的是清除患者體內的某種大分子免疫復合物。當我們進行一次血漿置換清除了患者血液內的有害物質后，由于該物質的重新合成以及從組織向血管內的再分布，該物質的血漿濃度可能會發(fā)生反彈。

大部分大分子物質的組織分布比較穩(wěn)定，再平衡時間較長，故每隔 24-48 小時進行一次 TPE 可以有效地降低該物質在患者體內的總負荷。一般 5-7 次治療為一個療程。

血漿置換如何管理抗凝？

一般采用肝素抗凝，但由于肝素與血漿蛋白的結合率較高，大部分會隨著血漿被清除掉，故肝素用量較常規(guī)的 CRRT 治療用量稍高，首劑在 3000-5000U，維持量為 750-1000U/h，維持 ACT 在正常值的 2-2.5 倍。

但對于某些需要應用血漿置換的出血性疾病，如 Goodpasture 綜合征，可能肝素抗凝并不合適，就需要進行枸櫞酸抗凝下的 TPE 治療。國外研究顯示，如果血流量在 100ml/min 左右，那么建議枸櫞酸（4%）初始使用大約為 170ml/min。需要注意的是，如果置換液為 FFP，則需酌情減少枸櫞酸抗凝，因為 FFP 中本就含有枸櫞酸，應根據(jù)臨床監(jiān)測的鈣離子濃度進行調整。

1、低鈣血癥

FFP 作為置換液時較常見，監(jiān)測血鈣濃度，同時預防堿中毒；

2、凝血功能異常

HSA 作為置換液時常見，因為 HSA 內不含凝血因子。此時應注意監(jiān)測，調整抗凝劑量。如果同時使用 FFP 與 HSA 為置換液，建議先使用 HSA，后使用 FFP，保證患者體內的凝血因子含量；

3、低鉀血癥

HSA 中血鉀濃度較低，應根據(jù)患者情況具體補充調整；

4、變態(tài)反應

多在使用 FFP 時出現(xiàn)，一般為發(fā)熱寒戰(zhàn)，嚴重時會出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣導致呼吸困難，可預防性使用激素及抗過敏藥物。

5、低血壓

注意補充置換液用量。